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    南国の空と海です (フリーサイトからの転載;http://www.kabelink.com/)。

東北の秋

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    東北の秋を下記のサイトから借用 http://www.tamagawa.ac.jp/sisetu/kyouken/WebLibrary/touhoku/index.html

福井の冬

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    福井市のHPより転載しました。 表紙は養浩館です。

福井の春

  • Photo
    福井の桜です。 表紙は丸岡城の夜桜です。

2017年8月17日 (木)

Coffee & Cause-Specific Mortality

コーヒー接種量と各種疾患(心疾患、癌、呼吸器疾患、脳卒中、糖尿病、腎疾患)での死亡率を各人種(アフリカ系、ハワイ系、日本系、ラテン系、白人)で調査したデータ(58,397人)です。結果はすでに白人で得られたどおりでコーヒー接種量が多いほど死亡率は各種人種で共通に少ないとデータです。またカフェインありでもなしでもこの結果は変わらないので、死亡率を下げる要因はコーヒーに含まれるカフェイン以外の物資が推定されるとのことです。Ann Intern Med. 2017;167(4):228-235.

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2017年8月11日 (金)

IgMPC-TIN

福井大学医学部附属病院腎臓内科の高橋先生達の提唱する新しい疾患概念であるIgMPC-TINの13例の紹介です。この疾患の発見の契機は9年前の同先生の文献の1症例です(Clin Nephrol. 2010;74:74-80.)。この疾患の特徴は(1)血中のIgM値が高値で抗ミトコンドリア抗体が82%で陽性(2)このTINではIgM陽性の形質細胞の浸潤が多い(3)中等量のステロイド(PSL 20~30mg/日)で長期間腎機能が保たれることです。また組織学的検査では蛍光抗体法でなく、酵素抗体法でIgMと形質細胞マーカーのCD138の染色が重要とのことです。新しい疾患として認められるかは多施設から同様の報告が続くかどうかが鍵です。また疾患の特徴として遠位型RTAが100%、ファンコニ症候群が92%、シェ-グレン症候群の合併が30%、PBCの合併が46%に認められるとのことです。J Am Soc Nephrol. 2017 Aug 9. pii: ASN.2016101074. doi: 10.1681/ASN.2016101074. [Epub ahead of print]

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EBV-DNA & Nasopharyngeal Cancer

中国で多い上咽頭癌の診断に血中のEBV-DNAの測定が有用というNEJMの文献です。その感度は97.1%で特異度は98.6%と驚異的データです。私が医学生の4-5年の頃かな癌研で研究の真似事をしていた時、耳鼻咽喉科の古川先生(後の教授)がこの分野の研究をしておられました。N Engl J Med. 2017;377(6):513-522.

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2017年8月 4日 (金)

IdeS & Highly sensitized patients undergoing transplantation

高度の抗HLA抗体を有する腎移植予定の患者へのIgG endopeptitase(IdeS)の効果と有害事象を検討したPhase1-2試験の結果です。高度の抗HLA抗体を有する腎移植に対する対策としては血漿交換、IgG大量投与、RTX投与などがありますが、抗体のリバンドの問題があり決定的治療法となっていません。ENJMの今回のこの文献ではStreptococcus. pyogenes由来のIdeSがIgGをFab部分とFc部分に分解し、抗HLA抗体のCDCやADCC効果を抑制し拒絶反応を抑えたという画期的報告です。IdeSの重篤な有害事象は15/25人で認められましたが、IdeSと関連したものは5件で主として感染症でした。また抗体関連の拒絶反応は5回認められました。N Engl J Med. 2017;377(5):442-453.

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VIEKIRAX+DSV in Hemodialysis Patients With HCV Infection

HCVに感染している血液透析患者(かつ進行した肝線維化を有する患者; CTP score A5もしくわA6)へのVIEKIRAX+DSV(Dasabuvir;NS5B-I)=PrODの効果と有害事象を検討した文献です。患者はゲノタイプ1bが8人と1aが1人、4dが1人の合計10人でいずれもSVR12に達しています。10人中7人が肝硬変症でした。全体の80%で有害事象を認めましたが、全身倦怠感と軽度の貧血が主で、1例中等度の肝不全を認めました。ゲノタイプ1型と4型でPrODが有効と結論づけています。CCBとの関係に関しての記載はありませんでした。Am J Kidney Dis. 2017;70(2):297-300.

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2017年8月 1日 (火)

PHD-I & Anemia in CKD

CKDに於ける貧血に対するPHD-I(Prolyl hydroxylase domain inhibitors)の効果と問題点に関する南学先生らの総説です。PHD-I(HIF activator)は、現在6種類が開発されておりしのぎを削っています。いすれも良い成績を収めており、今までのPhase Ⅱ/Ⅲでは大きな有害事象は出てないようです。この薬剤の利点は、小分子で安価で生産可能、内因性EPO産生を促すのでより生理的、経口剤でより非侵襲的なことが挙げられています。また予想される問題点としては①腫瘍増殖を促す可能性②肺高血圧症を来す可能性③糖尿病性網膜症を悪化させる可能性④平滑筋細胞の石灰化を促す可能性などが指摘されています。今後市場に出てからが勝負のようです。Kidney Int. 2017;92(2):306-312.

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2017年7月30日 (日)

Tocilizumab & Giant-Cell Arteritis

巨細胞性血管炎に対するTocilizumab(アクテムラⓇ)投与TrialのMGHのStoneさんらの文献です。Tocilizumabは162mg毎週皮下注群も162mgを隔週皮下注群もプラシーボに比し有意に巨細胞性血管炎の再発を抑制するという良好な結果でした。また副作用も両群で差はなかったようです。但しTocilizumabは162mg隔週皮下注群で1例Anterior ischemic
optic neuropathyを認めたとのことです。巨細胞性血管炎の類縁のリウマチ性多発性筋痛症でPSLを離脱できない症例にTocilizumabが良かったという文献もいくつかあります。また4月4日のブログで示したAbataceptの結果より良好な結果です。 N Engl J Med. 2017;377(4):317-328.

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2017年6月21日 (水)

CAVAS study

SGLT2阻害薬であるCanagliflozinによる心血管系と腎への影響を調べたCANVAS研究がついにNEJMのEpubで発表されました。結果は予想どおりでEmpagliflozinでの結果とほぼ同じような内容でした。少なくとも1次エンドポイントの心血管系イベント(心血管系合併症での死亡or非致死的心筋梗塞or非致死的脳血管障害)はCanagliflozinのほうが有意に少なかったという内容でした。残念ながら腎予後に関してはCanagliflozinが有用な傾向でしたが有意差はでなかったとのことです。少なくとも心血管系イベント減少効果は、SGLT2阻害薬のClass effectと思われます。Dapagliflozinの大規模研究の結果も2年後には出るとのことです。なおCANVAS研究ではCanagliflozin投与群で、足趾・足の切断が多かったことや骨折が多かったというAEも発表されていますが、Canagliflozin投与との因果関係は不明です。N Engl J Med. 2017 Jun 12. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. [Epub ahead of print]

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Canvas2

2017年6月19日 (月)

Evolocumab & CVD(FOURIER Study)

PCSK9(LDL-R分解促進蛋白)に対するモノクロナール抗体であるEvolocumabを投与してCVDへの影響を調べた無作為二十盲検試験です。Evolocumab群13,784人とプラシーボ群13,780人の対比です。1次エンドポイントはCVD死・心筋梗塞・脳卒中・不安定狭心症または冠動脈再開通のための入院です。治療48週時点でのEvolocumab群でのLDL-Cは平均30mg/dlであり、一方プラシーボ群は92mg/dlでした。36か月の時点での1次エンドポイントはEvolocumab群で約2%少なかったというデータです。LDL-CはLower is better or bestということでしょうか?わが国の動脈硬化学会の二次予防のLDL-Cの目標値は<100mg/dlですが、ハイリスク患者は見直しが必要?今後は①どのような患者にEvolocumabを投与するのか?②長期にLDL-Cを30mg/dlレベルまで下げて問題がないのか(ホルモン系への影響など)?が問題です。N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.

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2017年6月 7日 (水)

DCV/ASV in HD Pt(nationwide study)

全国北海道から福岡まで全国の血液透析患者のゲノタイプ1型HCV感染に対してのDCV/ASV投与による治療のデータです。対象は123人で29人(31.7%)は進行した線維化を有する症例で18人(14.6%)はNS5A領域の変異を有する症例でした。SVR12率は118/123(95.9%)でした。SVRに到らなかった5例の特徴は肝の線維化の進行した例とIL-28B遺伝子多型が非TTの症例が多かったとのことです。この特徴はIFNを初め多くのDAA無効例で共通しています。理由は肝の線維化が進むと薬剤が肝細胞にうまく到達しないこと、またIL-28B遺伝子多型は自然免疫によるHCV排除機構が非TTでは低下していることが関与しているのではないかとのことです。有害事象による治療中断は4例あり、2例はトランスアミナーゼの上昇、1例は発疹、1例は肝細胞癌の発生です。しかしこの4例とも4例ともSVR12に達したとのことです。
J Gastroenterol. 2017 May 30. doi: 10.1007/s00535-017-1353-y. [Epub ahead of print]

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2017年6月 3日 (土)

SOF&VEL&VOX

初期の各種DAAで治療がうまくいかなかった症例に対するSOF &VEL(pangenotypic NS5A inhibitor ) & VOX(pangenotypic NS3–NS4A protease inhibitor)では96~98%のSVR12率で、ABT-493/530のデータでは7/8=87.5%でSVR12を達成しています。今後DCV/ASVなどの治療失敗例は、ABT-493/530かSOF&VEL&VOXになると思われます。N Engl J Med. 2017 ;376:2134-2146.

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2017年6月 1日 (木)

IgAN & TRF-budesonide

IgA腎症に対するTRF-budesonideの効果を検討したヨーロッパでのPhase2bのRCT研究です。TRF-budesonideはパイエル板の多い回腸末端で作用するグルココルチコイドで、全身に吸収される量は10%以下というステロイドです。プラセボ(50人)とTRF-budesonideの経口8mg/日(51人)と16mg/日(48人)の投与を9か月行いました。なお全員がRAS阻害剤の投与を事前に受けており、それは継続投与されています。結果は蛋白尿はプラセボ群で2.8%増加したのに対し8mg投与群では21.5%減少し、16mg投与群では27.3%減少したという内容です。有害事象発生率は3群で差はなかったとのことです。著者らは、TRF-budesonideはIgA腎症に対する初めての特異的治療法であると述べています。しかしわが国のようにIgA腎症の腸管の役割が少ないと思われる群への効果はいかがでしょうか?Lancet. 2017;389(10084):2117-2127.

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2017年5月 7日 (日)

DAA Review2017

Ann Intern MedのFDAが認可したDAAの総説です。いずれも非常に高いSVRを示し、副作用も軽度です。しかしCKD患者に使用できるDAAや高度の肝硬変症(CP分類C)へのDAAに関する報告は限られています。また新規のDAAとしてNS5B polymerase inhibitorとしてMK-3682とAL-335があり、NS5A inhibitorとしてruzasvirとodalasvirが、pangenotypic NS3 protease  inhibitorとしてvoxilaprevirとglecaprevirが開発されています。 今後の早期のHCV撲滅を願っています。Ann Intern Med. 2017;166(9):637-648.

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2017年5月 5日 (金)

HBV Reactivation Associated With DAA Therapy

HCV感染症に対するDAA治療に伴うHBVの再活性化に関する文献です。今まで29例の報告があり、内19例はわが国からの報告で、11例はDCV/ASV投与例です。このDCV/ASV投与の1例のみが死亡しています。今後DAA投与前にはHBs抗原・抗体、HBc抗体の有無や必要であればHBV-DNAの測定が必要と考えます。Ann Intern Med. 2017 Apr 25. doi: 10.7326/M17-0377. [Epub ahead of print]

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2017年4月24日 (月)

Science over speed

「優先すべきはスピードよりも科学」と題したEditorialで、かなり骨太な内容です。一読すべきかも。リンク先は日本語要約です。Nat Med. 2017 Apr 7;23(4):397.

Checkpoint therapy & Rheumatic immune-related adverse events

癌に対するCheckpoint therapyは、その高額な費用も問題ですが、一方で有害事象の多いことも注目すべき点です。リウマチ学的有害事象も多く報告されており、この論文では13症例が提示されています。特筆すべきは、その治療に対し大量のPSLの使用やTNF阻害薬の使用が必要であったことです。リウマチ医も、この様な治療に関して勉強せざるを得なくなって来ました。RMD Open. 2017 Mar 20;3(1):e000412.

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Belatacept vs Calcineurin Inhibitor in KTx

腎移植での免疫抑制剤としてのCalcineurin Inhibitor(CNI)からBelataceptの切り替えで、切り替えなかった場合とどちらが有効かに関するフェーズ2の3年間のRCTです。Belataceptへの切り替え群では急性拒絶反応はCNIままの群と差はなく、最終的eGFRは前者の方が高いという結果でした。また重篤な有害事象も両群で差はなかったとのことです。問題はBelataceptが点滴薬(投与は1,15,29,57日目に点滴でその後は1回/4週投与)とBelataceptの薬価が高いことです。なお本邦ではBelataceptは保険収載となっていません。この試験は現在フェーズ3へ進んでいるとのことです。Am J Kidney Dis. 2017;69:587-594.

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2017年4月18日 (火)

CVD in HD: role of the intravascular innate immune system

血液透析患者におけるCKDに関して血管内のinnate immune systemが関係しているという総説です。血液透析患者におけるCKDに向けての新しい観点からの対処法が述べられいます。対処法としては、抗凝固剤の検討(抗体FXⅡa抗体)、抗補体製剤(C3インヒビター)、膜素材としてホスホリピッド・コーティング膜などが揚げられています。前2者は価格の問題で実用化は?です。ホスホリピッド・コーティング膜も、有効性と価格のバランスの問題があります。しかしながら従来のCVD予防策の上を行かないと劇的効果は得られないかもしれません。Nat Rev Nephrol. 2017;13(5):285-296.

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2017年4月15日 (土)

HCV & atherosclerosis

少し古い文献ですが、以前研究会でHCV患者はCVDのリスクが高いことを述べた時福井大学医学部附属病院腎臓内科の岩野教授に何故多いのか質問され答えることができませんでしたので文献を調べました。
HCVとatherosclerosis(頸動脈硬化、心不全、脳血管障害など)の関係に関するメタアナリーシスです。HCV感染はinflammatory cytokines、oxidative stress、 endotoxemia、mixed cryoglobulinemia、細胞性や液性免疫の乱れ、hyperhomocysteinemia、低adiponectinaemia
インスリン抵抗性、2型糖尿病やその他のメタボリックシンドロームの影響で、atherosclerosis(頸動脈硬化、心不全、脳血管障害など)を来しやすいことが知られています。HCV感染の冠状動脈疾患への影響は色々なデータがあり、これからの課題のようです。IFN+RBV治療でこの異常の改善が得らることは知られています。DAAに関してはこれからと思われます。World J Gastroenterol. 2014;20(13):3410-7.

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2017年4月11日 (火)

Contrast-induced nephropathy & Hydration

造影剤腎症の予防に推奨されている、生食の前後での点滴が有用かどうかを再検討したAMACING研究の結果です。結果は意外にも生食の点滴は意味がないという結論でした。輸液した群もしなかった群もそれぞれ300人くらいのデータでもう少し大規模で検討が必要なのではないでしょうか?諸外国のガイドラインは前後4時間で輸液していますが実際的ではない感じがします。Lancet. 2017;389(10076):1312-1322.

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2017年4月 6日 (木)

Claudin-1-specific monoclonal antibody for HCV

HCVが間細胞内に入るのを阻止するClaudin-1に対する特異的モノクロナール抗体の効果を示した細胞レベルと動物実験のデータです。ヒトでの効果が確認できればDAA耐性のHCV感染の切り札になるかもしれません。Gut. 2017 Mar 30. pii: gutjnl-2016-312577. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312577. [Epub ahead of print]

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2017年4月 5日 (水)

HIF stabilizer & Ischemia-induced angiogenesis in CKD

CKDにおける虚血による血管形成阻害がHIF stabilizerで改善するというratでの結果です。HIF stabilizerの保存期CKDへの投与は色々な夢がありそうです。Kidney Int. 2017;91(3):616-627.

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2017年4月 4日 (火)

ABT&TKA

下記と同じ著者のTKA(高安血管炎)に対するABTとプラシーボの二十盲検試験の結果です。TKAとGCAはかなり共通点がありますが、残念ながらこの試験では再発抑制効果は両者で差がでませんでした。微妙に病態が異なるのか?またはTKAが若年者が対象であるのに対しGCAは高齢者が対象である点で差が出たのでしょうか?Arthritis Rheumatol. 2017;69(4):846-853.

Abttka

ABT&GCA

GCA(Giant cell arteritis)に対するABT(Abatacept)の効果を調べた二十盲検試験の結果です。ABTはプラセボと比し有意に再発を抑え、かつ副作用も両者で差が無かったとのことです。同様の結果はTocilizumabでもすでに報告されているとのことです。Arthritis Rheumatol. 2017;69(4):837-845.

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2017年4月 3日 (月)

Checkpoint Inhibitors & Immune-Related AE

免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連のAEの総説です。本人や家族の自己免疫疾患の病歴が重要で、免疫チェックポイント阻害薬投与前に甲状腺機能、HIV, HBV, HCVや結核の検査ANAや甲状腺自己抗体の検査、胸部CT検査が勧められています(RAに対する生物学的製剤投与前とほぼ同じ)。治療としてはステロイドパルスやTNF-Iの投与が必要でステロイドの減量はゆっくりと行うことが勧められています(ST合剤の予防投与も)。免疫チェックポイント阻害薬は劇的に効く人がいるようですがAE対策も必要です。なお各雑誌が私のブログのまねをして(?)その文献の代表的な表を掲載するようになりました。Arthritis Rheumatol. 2017;69:687-699.

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おすすめの本

  • Silva's Diagnostic Renal Pathology
    Zhou D'Agatiらの腎病理の本です。残念ながらIgG4関連腎疾患はまだ記載されていません。
  • Recent Advances in IgA Nephropathy
    IgA腎症に関する新刊です。香港のKar Nengi Laiという人の編集で移植腎での再発IgA腎症(香港のBo先生)、掘田先生の扁摘パスル療法、順天堂大学の鈴木先生の実験モデルなど27の論文がまとまってあります。
  • Heptinstall's Pathology of the Kidney 6th Ed.
    Heptinstallの腎病理の最新版です(カラー版)。 画像は下記のD'Agatiらの成書の方がきれいだと思います。
  • Non-Neoplastic Kidney Diseases
    D'Agatiらの比較的新しい腎組織の本です。 ARP Press 2005.

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