Belatacept & CNI-free regimens

T細胞のCostimulation blockadeであるBelataceptによるCalcineurin inhibitor （CNI）なしの腎移植のレジメの有効性に関する文献です。FDAは2011年にBelataceptの腎移植での使用を認可しています。早期の細胞性拒絶反応はBelataceptでやや多いのですが、1. その後のDonor-specific antibodies （DSAs）の発生率が少なく、chronic antibody-mediated rejectionが少ない。2. CNIと異なり腎毒性がない。3. 静注療法なのでnon-adherenceの心配がないなどの多くの利点があるようです。Belatacept以外に、抗CD40モノクローナル抗体（ASKP1240）やRAで今年FDAが認可すると思われるJAK3阻害薬（Tofacitinib）の紹介がありました。腎移植での今後の進歩に目が離せないと思います。Kidney Int. 2012 May 23. doi: 10.1038/ki.2012.194. [Epub ahead of print]

Ferritin autoantibodies & GCA/PMR

Ferritinに対する自己抗体がGCA（giant cell arteritis）やPMR（polymyalgia rheumatica）のBiomarkerとなりうるという文献です。GCA/PMRの発症には細菌感染によって誘発されるのではないかとの推論とも関連する内容のようです。活動性のSLEで29%陽性となるという問題もあるようです。Ann Rheum Dis. 2012;71:943-7.

VitE & Bone

VitE投与により破骨細胞の活性が高まり、骨に対して悪影響を与えるのではないかという東京医科歯科大学からの基礎的文献です。VitEは良いことばかりする印象がありますが、一石を投じる文献で、今後臨床からのデータが重要だと思います、Nat Med. 2012;18:589-94.。図はこの文献のコメント文献Nat Med. 2012;18:491-2.からのイラストです。

C1q MN

C1q腎症というその独立疾患かどうかという腎病変でのvariantとしてのC1q沈着優位の膜性腎症の報告です。この時のIgGサブクラスや抗PLA₂R抗体がどうなっているか示されていれば一層興味深かったのですが、記載はありません。

Clin Nephrol. 2012;77:501-4.

Proteasome inhibitor & AMR

移植腎の液性拒絶反応に対するProteasome inhibitorをベースとした治療に関する総説です。血漿交換、IVIG、リツキサンに加えてProteasome inhibitorを使用し特に急性のAMRで効果があるという内容です。今後の大規模での検証が必要ですが、将来的には、経口のProteasome inhibitorも登場してくるようで楽しみな領域です。Kidney Int. 2012;81:1067-74.

Membranous lupus nephritis & MMF or TAC

ループス腎炎Ⅴ型（膜性腎症型）に対するMMFとTACの効果を比較した文献です。結論は両者とも効果があり差がないという内容ですがややMMFが有効な感じです。最近当院でループス腸炎+ループス腎炎Ⅴ型の症例がありステロイド・パルス後DDFP+IVCYをして効果があった症例があり興味深く読みました。症例数が少ないのがTop Journalに掲載されない理由でしょうか？ Nephrology. 2012;17:352-357.

Very-Low-Protein Diet & FGF23

CKD Stage3と思われる患者さんに低蛋白食（0.6g/kg/日）から極低蛋白食（0.3g/kg/日）に1週間変更した際に血中FGF23が低下したという文献です。当然といえば当然ですが、やはり生体にとってPの毒性は強いようです。Discussionでは、P吸着剤でもレナジェルや炭酸ランタンではFGF23は下がるが、酢酸Caでは低下度が低いというデータや、ビール、コカコーラ、赤ワインではP含有量が多いなどの話題の紹介がありました。保存期からP対策をとるべきかもしれません。Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:581-7.

FGF23 & LVH

昨日第二回先端Nephrologyセミナーで東海大学医学部内科学系腎内分泌代謝内科助教の駒場大峰先生に「CKD-MBDにおけるFGF23-Klotho系の役割」と題して講演をしていただきました。その際FGF23がLVHやCKD患者の予後のBiomarkerではなく、Klotho非依存性の機序でLVHを来すという J Clin Invest. 2011;121:4393-408. の文献を紹介していただき非常に勉強になりました。将来的にCKD患者で高値を示すFGF23に介入してその予後を変えることが可能となるのでしょうか？このJCIの文献はFree文献です。

IgG4 & malingancy-associated MN

悪性腫瘍に伴う膜性腎症ではIgG4陰性例が多いというデータで、逆にIgG4が糸球体に沈着してない膜性腎症例では悪性腫瘍の合併を疑うべきという文献です。その他、悪性腫瘍に伴う膜性腎症の特徴として、高齢者に多く、低アルブミン血症が著明で、CRPが軽度上昇している例が多いとの報告です。特発性膜性腎症では近年、上皮細胞上のPLA2Rに対するIgG4型の自己抗体の関与が、重要視しされています。しかし金沢医科大学の横山教授の話では我が国でのPLA2Rに対するIgG4型の自己抗体検出率は、ENJMでの報告より低値だとのことです。Nephrol Dial Transplant. 2012;27:1931-7.

RA treatment - Swefot trial

早期でMTXに治療抵抗性のRAに対して従来のSulfasalazineとHydroxychloroquineを加えた群とInfl iximabを投与した群の比較です。臨床的なOutcomeは両群で差が無いのですが、レントゲン的進行阻止はInfl iximab群で優れていました。しかしCost面を考えると、従来のSulfasalazineとHydroxychloroquineを加えた治療が妥当ではないかという結論です。我が国ではHydroxychloroquineは、網膜症の副作用(網膜での核酸・蛋白合成阻害による)があって、1976年に日本薬局方から削除されたそうですが、サリドマイドのように復活はないのでしょうか？Lancet. 2012;379:1712-1720.

AVG & Fish Oil

Fish Oilにより新規作成の透析用人工血管（AVG）の寿命延長が可能かどうかの二重盲検RCTです。分かりにくい結果ですがPrimary Endpointのloss of native patency（定義はprimary
event of thrombosis or requiring radiological or surgical intervention to maintain）ではわずかの差で有意差なしでした。しかしsecondary outcomes（graft patency、rates of thrombosis、interventions頻度）ではFish Oil投与群が優れていたという内容です。JAMA. 2012 May 2;307:1809-16.

Dapagliflozin & Insulin

高容量のインスリン治療中の2型糖尿病患者へのDapagliflozinの容量を変えた二重盲検試験の結果です。5mg/日投与で、HbA1cが約0.9%下がるというすばらし結果です。また重篤な低血糖はなかったそうです。Ann Intern Med. 2012;156:405-15.

AIN with Predominant Plasmacytic Infiltration in Patients with HIV-1 Infection

HIV感染に伴うネフローゼ症候群+急性間質性腎炎の2例の報告です。腎生検組織では形質細胞優位の浸潤を認めるとのことです、以前の臨床腎移植学会の報告では、この様な組織像を呈するものとして1.形質細胞性急性拒絶反応、2.BKV腎症、3.真菌感染に伴うAINが挙げられていました。さらに最近では4.としてIgG4関連AINも候補となると思います。逆に形質細胞有意の間質性腎炎でIgG4陽性細胞が少ないときはHIV感染も疑うべきということになるかもしれません。Am J Kidney Dis. 2012;59:711-4.

IgG4 & CCS

CCS（Churg-Strauss syndrome）におけるIgG4免疫反応に関する文献です。活動性のCCSではIgG4が高値で、その値と疾患活動性が一致するという文献です。しかしながら組織でIgG4陽性の形質細胞の浸潤は稀であったそうです。川野先生のIgG4関連腎疾患の診断基準でもCCSは除外診断の1つとして記載されています。Ann Rheum Dis. 2012;71:390-3.

Rituximab & Refractory granulomatosis with polyangiitis

Refractory granulomatosis with polyangiitisに対するRituximabの効果をみた文献です。全体では、効果は61.3%に認められ、血管炎に対する効果は良好であったが、肉芽腫（特に眼窩内）に対する効果は不良であったというものです。肉芽腫に対するRituximabの効果発現の機序は良く分かってないようですが、おそらくB-T細胞間のInteractionをブロックするという間接的な効果によるものであることや、眼窩の肉芽腫は病理学的に玉葱の皮状の線維化を伴っているという特徴が関与しているのでしょうか？Ann Rheum Dis. 2012;71:327-33.

MSCs & Kidney Transplantation

生体腎移植でのレシピエント本人の骨髄からのMSCs（mesenchymal stem cells）投与の効果をシムレクトと比較した中国の文献です。MSCs移植例では拒絶反応も少なく、日和見感染も少ないというデータです。JAMA. 2012 ;307:1169-77.

Brodalumab & Psoriasis.

尋常性乾癬に対する、IL-17Rヒト型モノクローナル抗体Brodalumabの効果と副作用に関してのフェーズ2二重盲検試験の結果です。140mg以上で、極めて良好な結果を示しています。乾癬性関節炎に対する効果も興味深いところです。次の文献で、抗IL-17ヒト型モノクローナル抗体（N Engl J Med. 2012;366:1190-9.）でも同様の結果が出ています。N Engl J Med. 2012;366:1181-9.

MPGN - New look at an old entity

NEJMのMPGNに関する最近の知見に関する文献です。Immune-complex–mediated MPGNとComplement-mediated MPGNに分けての考察です。後者の治療の選択肢としてEculizumabが取り上げられています。Abstractのない文献でConclusionを部分を提示します。N Engl J Med. 2012;366:1119-31. 「MPGN_Conclusions.pdf」をダウンロード

IgG4-RD & MN

IgG4関連疾患（自己免疫性膵炎、リンパ節腫大、前立腺炎）に伴った間質性腎炎+膜性腎症の症例報告と文献的考察です。IgG4関連疾患における糸球体病変としては膜性腎症が最も報告例が多いのですが、考察がいまいちの感じもします。腎生検組織も標本が厚くてもう少しなんとかという気がします。Clin Nephrol. 2012;77:321-8.

O104 & Azithromycin

昨年ドイツを中心にOutbreakしたO104除菌に対するAzithromycinの効果を示した文献です。O104では成人を中心に高率にHUSを合併しました。ｄ+HUSでの抗生剤投与に関しては異論があり、特にニューキノロンは投与しないほうが良いようです。一方AzithromycinはHUSを誘発することがなく、高率に除菌ができるとのことです。なお文献では、我が国では適応のないeculizumab（商品名はソリリス点滴静注でPNHのみ適応）が全例で併用されています。JAMA. 2012;307:1046-52.

AIP & TLR and NLR

IgG4関連疾患の代表である自己免疫性膵炎におけるToll-like Receptor（TLR）とNucleotide-binding oligomerization domain (NOD)–like　receptor（NLR）の活性化が起こっていることを示した京都大学の文献です。やや難解ですが、IgG4関連疾患にT細胞非依存性でTLRやNLRの活性の基づくBAFF依存性のIgG4産生が病態に関与しれいるのではという考察です。このBAFFをブロックすることで、自己免疫性膵炎改善するかどうかは大変興味深い分野であると考察しています。すでにSLEでは「アタシセプト」「ベリムマブ」などのBAFF阻害薬が検討されています。しかしIgG4関連疾患の多くの症例がステロイド単独で良好な成績を示しており、そこに生物学的製剤が必要かどうかは？？です。Arthritis Rheum. 2012;64:914-24.

Tonsillar TLR9 expression in IgA nephropathy patients.

IgA腎症の扁桃のTLR9発現の高い症例ほど扁摘・パスルに対する反応が高いという順天堂の文献です。一連の動物実験とも一致する内容ですが、扁摘しべき症例かどうかの判定には使用できません。一方でTLR9 SNPがTTの症例は、扁摘・パスルに抵抗性で行うとすれば、診断早期にするべきとされています。また扁摘・パスル後のIgAの下がりが大きい程、扁摘・パスルの効果が大だそうです。Nephrol Dial Transplant. 2012;27:1090-7.

Renal a-Klotho expression in early diabetic nephropathy

早期の糖尿病性腎症での尿中Ca増加に、腎臓の遠位尿細管におけるα-Klothoの発現低下が関与しているという文献です。α-KlothoはFGF23と合わせ今後の興味深い物質です。Kidney Int. 2012;81:539-547.

Aristolochic acid nephropathy（CHN & BEN）

Chinese herbs nephropathy（CHN）とBalkan endemic nephropathy（BEN；;バルカン腎症）は同一疾患で共にAristolochic acid nephropathy（AAN）と考えられるという内容です。.バルカン腎症の成因がAristolochic acid（アリストロキア酸）でほぼ間違いないという文献が以前から出ていたことは不勉強で知りませんでした。CHNもBENも今後は、AANと呼ぶべきとのことです。BENがCHNに比し進行がゆっくりしているのはその曝露量の問題のようです。BENでAristolactam-DNAがAAに環境曝露されたBiomerkerとなるという内容はKidney Int. 2012;81:559-567. にあります。Kidney Int. 2012;81:513-515.

GPR40 agonist（TAK-875） in type2 DM

2型糖尿病の新治療薬としてのGPR40 agonist（TAK-875）のフェーズⅡ二重盲検試験の結果です。GPR40 agonistはGlucose濃度依存性にインスリン分泌を刺激するため対照薬のGlimepirideと比較して低血糖を含めた副作用は少なく、HbA1cを下げる効果は容量依存性であったという内容です。DDP4 阻害薬、SGLT2 阻害薬に次ぐ第3の糖尿病薬の誕生といってよいのでしょうか？Lancet. 2012 Feb 24. [Epub ahead of print]