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南国の空と海

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    南国の空と海です (フリーサイトからの転載;http://www.kabelink.com/)。

東北の秋

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    東北の秋を下記のサイトから借用 http://www.tamagawa.ac.jp/sisetu/kyouken/WebLibrary/touhoku/index.html

福井の冬

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    福井市のHPより転載しました。 表紙は養浩館です。

福井の春

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    福井の桜です。 表紙は丸岡城の夜桜です。

2016年6月20日 (月)

Immunosuppressant-induced reduction of proteinuria in IgAN

現在正解のIgA腎症の臨床研究を引っ張っているドイツのJürgen Floegeらの総説です。IgA腎症では蛋白尿が最も信頼できる予後のマーカーと考えられているが、果たしてIgA腎症の予後を改善するかどうかの臨床的トライアルが不足しているという指摘です。またIgA腎症に対するステロイドは蛋白尿を減少させ、予後を改善する可能性があるが、有害事象を増大されるリスクがあるという指摘です。我が国での扁摘・パルス療法での有害事象は極めて少ないという印象ですが ・・・ Nat Rev Nephrol. 2016;12:380-2.
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Rituximab vs TNF-I for RA

関節リウマチ患者への生物学的製剤としてRituximab(n=144)とTNF inhibitor (n=151)の効果と副作用に関してしらべたORBIT研究の結果です。結果はRituximabはTNF inhibitor治療に比し非劣性を示し、費用に関してはRituximabの方が少なくすんだとの結果でした。今までに報告がすでにあっても良さそうですが、RituximabとTNF-Iの比較的大規模な比較試験の結果は、初めてだそうです。日本ではRituximabがRAに認可されるのは困難だと思います。後点滴時間が長いとかinfusion reactionやHBV活性化などのハードルがあります。Lancet. 2016 May 16. pii: S0140-6736(16)00380-9. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00380-9. [Epub ahead of print]
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2016年6月19日 (日)

Empagliflozin & DM-CKD

2か月くらいブログの更新をさぼっていました。再開します。

EMPA-REG OUTCOME Studyのサブ解析の結果です。Empagliflozin投与された糖尿病CKD患者への結果でEmpagliflozin投与群のほうがプラセボ群に比し腎予後が良好であったという内容です。しかしながら両群でのアルブミン尿には差がなかったとのことです。Empagliflozinが心不全に有効であったという内容に次ぐgood newsでこれがClass effctかDrug effectが今後の課題であり、またその作用機序も明らかにされるべきです。N Engl J Med. 2016 Jun 14. [Epub ahead of print]

Empagliflozinckd

2016年4月25日 (月)

Guillain-Barré Syndrome & Zika virus

小頭症などの先天性奇形発生で有名になったジカ・ウイルスとギランバレー症候群の関係を示した文献です。文献はポリネアのものですが、他にブラジルやサルバドルやコロンビアなどでの報告があるようです。過去のデング熱感染を合併している症例が多いようですがIgM抗体が高値であるのはジカ・ウイルスです。Gbszika


DCV&ASV HD_Pt

私の透析患者さんへのDCV&ASV投与の文献がPubmedに掲載されました。透析患者のHCV感染治療のfirst choiceは日本ではDCV&ASVになりそうです。Ther Apher Dial. 2016 Apr 21. doi: 10.1111/1744-9987.12407. [Epub ahead of print]

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2016年3月31日 (木)

IMD1-53 & Kloth & vascular calcification

IMD1-53(Intermedin1-53;a calcitonin/calcitonin gene-related peptide)がKlothを増加させることで血管の石灰化を抑制するというラットを使用したモデルで提示した文献で非常に興味深いと思います。実験ではIMD1-53を持続皮下注射しておりこの点が臨床応用する時のネックとなりそうです。Kidney Int.2016;89:586-600.

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Baricitinib in Patients with Refractory RA

DRMARsや生物学的製剤に抵抗性のRA患者へのBaricitinib(選択的JAK1,JAK2阻害薬)のフェ-ズ3の結果です。Baricitinibの高容量4mgでACR-20, HAQ-DI. DAS-28-CRPがプラセボや2mgより有意に改善しているという結果でした。副作用はやはり4mg群で多く重篤なものはamg群で10%、2mg群で4%、プラセボで7%でした。4mgの内訳は皮膚の悪性腫瘍や致死的脳血管障害などです。すでに発売されているゼルヤンツ ®(JAK1,JAK2, JAK3, Tyk2阻害薬)との優劣はいかがなものでしょうか?N Engl J Med.2016;374:1243-1252.

Baricitinib_nejm

2016年3月27日 (日)

STOP-IgAN

IgA腎症に対する、集中的な保存療法(RAS阻害薬を投与し、血圧を厳密にコントロールし、禁煙指導や腎毒性のあるNSAIDsの使用を避けるなど)の群と免疫抑制療法群(PSL40mg/日→徐々に減量し7.5mg/日+cyclophosphamideを1.5mg/kg/日、3か月投与後azathioprineを1.5mg/kg/日を3年間投与)を対比したSTOP-IgANトライアル(現在IgANで世界的に最も発言力のあるドイツのJürgen Floegeらのトライアル)の結果です。結果は皆の期待を裏切って、免疫抑制療法群で蛋白尿減少や腎機能保持の優位性は認められず、むしろ感染症などの有害事象が多かったとする内容です。著者らは免疫抑制療法で良好な結果を得られた群のもっと長期の経過を追う必要などのコメントをしています。個人的にはこのトライアルでの免疫抑制療法の量と質は日本で行われているものに比し多いのではないかという疑問があります。N Engl J Med.2015;373:2225-36. この内容はNat Rev Nephrol. 2016;12:61. にも取り上げられています。

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Renal involvement in primary Sjögren syndrome

シェーグレン症候群に伴う腎病変の総説です。尿細管間質性腎炎が最も多く、糸球体病変は稀です。糸球体病変としてはMPGN、MNが多いとされています。尿細管間質性腎炎は気づかれず放置され進行したCKDに至ることもあり要注意です。Nat Rev Nephrol.2016;12:82-93.

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New treatment for hepatitis C in CKD, dialysis, and transplant

高度のCKDやHD患者、移植患者での新しい(DAA)HCV感染治療に関する総説です。以前紹介したC-SURFER研究を行ったFabrizio Fabriziらの文献で、現在進行中のトライアルが記載されています。表のDCV/ASVのトライアルは韓国で行われているとのことです。Kidney International 2016;http://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2016.01.011.

なお肝炎ウイルス肝炎研究財団より透析患者のHCV治療の第1選択としてDCV/ASVが取り上げられました。http://www.vhfj.or.jp/04.support/index.html

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Living Kidney-Donor

生体腎移植のドナーの腎不全になるリスクに関しての文献です。以前は、生体腎移植のドナーは腎不全になるリスクが少ないという報告が多かったのですが、最近の統計的手法を用いると生体腎移植のドナーは腎不全になるリスクが高い(3.5~5.3倍のリスク)という報告です。特に黒人男性のリクスが高いようです。今後はこのような内容も真摯に伝えるべきでしょう。N Engl J Med.2016;374:411-21.

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2016年2月21日 (日)

Src & Renal fibrosis

Src チロシナーゼが腎線維化に重要な役割を果たしており、その選択的阻害薬であるPP1が線維化を抑制する可能性があり、CKD治療薬として使用できるのではないかという文献です。PP1がScrを抑制しその下流のSmad3, EGFR, STST3, AKTの活性化を抑え、線維化抑制に作用するとのことです。肺線維症ではやはりチロシナーゼを抑制するNintedanib(オフェブTM)が本邦でも昨年7月に認可されています(1か月39.5万円かかる)。CKDは極めて多い疾患なので、素晴らしい薬でも薬価が余りに高いと ・・・ Kidney Int.2016;89:68-81.

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2016年2月19日 (金)

TTPへの新治療

TTPは難治性の希少疾患です。この疾患はvWFマルチマーを分解する酵素ADAMTS13に対する自己抗体が原因であることが判明していますが、今回の文献ではそのvWFに対するヒト型モノクロナール抗体であるCaplacizumabの有効性を調べた文献で良好な結果を示しています。今後は緊急時の使用だけでなくTTP再燃時にも使用できるかなどの検討が必要だとされています。この薬剤は人為的にvW病にする薬なので副作用は出血傾向です。 N Engl J Med.2016;374:511-22.

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2016年2月16日 (火)

DCV & ASV in HD patients -2

血液透析透析患者へのDCV/ASV投与の文献が、大垣市民病院の熊田卓先生(熊田博光先生のはとこだそうです)のところから出ました。28例の検討でSVR12は100%だそうです。先の北海道大学の文献と合わせ「ウイルス肝炎研究財団http://www.vhfj.or.jp/04.support/index.html」から3月に血液透析へのHCV治療としてDCV/ASVを第1選択とすることが決まったそうです。この文献では当院でも検討しましたが血液透析患者ではHCVの消失スピードが極めて早いことが示されています。
Journal of Gastroenterology First online: 12 February 2016.

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2016年2月15日 (月)

Belaracept vs Cyclosporine in Kedney Transplantation

以前AJT 2010;10:535-546.でのBENEFIT研究を長期に調べた報告です。同じ対象群でBENEFITは1年の観察でしたが、今回は7年観察での結果です。結局両者とも同じ結論で Cyclosporine群(対照群)と比較して低容量でも高容量でもBelaracept投与群の方が患者生存率も移植腎生着率も良好で、かつBelaracept群の方が1か月~28か月にかけてのえGFRが良好に保たれたという素晴らしい内容です。他の併用免疫抑制剤は両者とも同じでBasiliximabで導入し、MMFとスレロイドを投与するというプロトコールです。Belaraceptは注射薬しかないというところが欠点ですが、両者で重篤な有害事象の差は認めませんでした。N Engl J Med.2016;374:333-43.

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2016年1月23日 (土)

DCV & ASV in HD patients

北海道大学からの透析患者での慢性HCV感染者へのDCV & ASVの効果と安全性を調べた文献です。全体で95.5 % (20/21)の症例でSVR12を認めたという内容で副作用も軽度たったようです。ほとんど当院での検討と同じです。当院でのSVR12達成率は94.1%(16/17)でした。著者らはDCV & ASVが透析患者の慢性HCV感染者への標準的な治療となるであろうと結論しています。J Gastroenterol. 2016 Jan 14. [Epub ahead of print]

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2016年1月14日 (木)

DAAs future perspectives

IFNなしのHCVへのDAA治療と今後の展開に関するレビューです。名前を全く聞いたことがない薬剤名もありこの分野の進歩に驚きます。今後の課題は、薬剤耐性と非代償性肝硬変症への治療でしょうか?Liver Int 2016;36(Suppl):47-57.

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2016年1月 7日 (木)

4-Week DAA Regimens

非肝硬変症例のHCVジェノタイプ1型感染者に対するSofosbuvir (NS5B-I;nucleoside type)とLedipasvir(NS5A-I)にGS-9451(NS3/4A protease-I)の3剤またその3剤にGS-9669(NS5B-I;nonnucleoside type)を加えた4剤を4週間投与しSVR12で判定したOpen-labelのPhase-2a trialです。結果は3剤でSVR12が40%(10/25)で4剤で20%(5/25)と期待外れの結果でした。やはり治療は8~12週は必要ということでしょうか?Ann Intern Med.2015;163:899-907.

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2016年1月 1日 (金)

Sofosbuvir & Velpatasvir

2016年の新年の話題は昨年の12月31日号のNEJM誌に載ったSofosbuvirとVelpatasvi併用療法の3文献です。下記はその最初のASTRAL-1 trialです。SVRは99%でvirological failureはなんと2/624=0.32%でした。また有害事象は極めて少なく、有害事象での中止例は1例のみ(プラセボは2例)でした。今後はハーボニーから本剤に切り替えになると思われます。この次にはASTRAL-2,31 trial(GT2型と3型)とASTRAL-4 trial(非代償性肝硬変症例)の結果が報告されています。N Engl J Med.2015;373:2599-607.

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2015年12月26日 (土)

RA Guideline2015

目新しい内容はありませんが、ACRの2015年のRA治療のガイドラインです。生物学的製剤と同列でtofacitinib(ゼルヤンツTM)が挙げられています。一読しておくべきと思います(Freeの文献です)。Arthritis Rheumatol.2016;68:1-26.

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2015年12月13日 (日)

IgG4-related disease and the kidneyne

StoneらのIgG4-related disease and the kidneyneの総説です。

目新し内容はありませんが、IgG4-related diseaseでは再発が多く、長期のステロイド投与の問題点が強調され、Rituximabの投与を検討ということですが… Nat Rev Nephrol.2015;11:599-609.

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AAV & Malignancy

ANCA関連血管炎(AAV)と悪性腫瘍発生の関係を示した文献です。9.7年の観察期間で138人のAAV患者の内何と36人が悪性腫瘍に罹患(85の悪性腫瘍発生)したとのことです。この中で非メラノーマ皮膚悪性腫瘍が最も多く、以前指摘された膀胱癌や血液系の悪性腫瘍などは増加しなかたようです。これにはCyclophosphamideの使用期間が問題のようで、Cyclophosphamideを1年以上使用するとリスクが増加するようです。今後Rituximabの導入でこのデータがどのように変化するかが注目と指摘しています。我が国では移植領域では非メラノーマ皮膚悪性腫瘍が最近増加しているとの報告がありAAV患者も要注意です。Arthritis Rheumatol.2015;67:3270-8.

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SPRINT trial

収縮期血圧を厳密にコントロール(SBP<120)した群と標準的にコントロール(SBP<140)した群で心血管系イベントとそれによる死亡に差があるかどうかを調べた大規模SPRINT trialの結果で、皆があっと驚きました。高齢者でもCKDのある患者でも厳密にコントロール群が良好で両群の差が明かでtrialは3.26年で打ち切られました。今後我が国の高血圧GLにも強い影響を与えると思います。今年の最も注目すべき文献です。N Engl J Med.2015;373:2103-16.

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2015年11月22日 (日)

Chlorhexidine-alcohol & Catheter−related infection

中心静脈カテーテル留置時の皮膚症毒薬を2%Chlorhexidine-alcoholと5%povidone iodine–alcoholで比較した文献です。前者は後者の1/6の感染率であったという内容です。当院でもイソジン消毒から2%Chlorhexidine-alcohol消毒に変更しました。しかし長期・短期留置型カテーテルの接続部の消毒はまだイソジンアルコールのままです。Lancet 2015;386:2069-77.

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2015年11月18日 (水)

Sofosbuvir With Velpatasvir

HCVのジェノタイプ1~6を対象(非肝硬変症例で初期治療例)としたSofosbuvirとVelpatasvir併用療法の効果と副作用をみたRandomized, phase 2, open-label studyです。12週の治療ではすべてのジェノタイプしてSVR12は90%以上という良好な成績を示しました。副作用は全身倦怠感21%、頭痛20%、嘔気12%でしたが離脱例は極めて少数でした。今後このようなpangenotypic treatmentが主流となりそうです。しかしSofosbuvirは腎代謝で透析患者では禁忌ですので今後は透析患者に使用可能なpangenotypic NS5B 阻害薬の開発が望まれます。

Ann Intern Med. 2015 Nov 10. doi: 10.7326/M15-1000. [Epub ahead of print]

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おすすめの本

  • Silva's Diagnostic Renal Pathology
    Zhou D'Agatiらの腎病理の本です。残念ながらIgG4関連腎疾患はまだ記載されていません。
  • Recent Advances in IgA Nephropathy
    IgA腎症に関する新刊です。香港のKar Nengi Laiという人の編集で移植腎での再発IgA腎症(香港のBo先生)、掘田先生の扁摘パスル療法、順天堂大学の鈴木先生の実験モデルなど27の論文がまとまってあります。
  • Heptinstall's Pathology of the Kidney 6th Ed.
    Heptinstallの腎病理の最新版です(カラー版)。 画像は下記のD'Agatiらの成書の方がきれいだと思います。
  • Non-Neoplastic Kidney Diseases
    D'Agatiらの比較的新しい腎組織の本です。 ARP Press 2005.

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